PPDB SMPN 1 Kalipucang

NISN / NIK (Pilih Salah Satu):

Nama Siswa :

No.Tlp/WA Siswa (Jika Ada) :

Jenis Kelamin :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamat Siswa :

Berat Badan (kg) :

Tinggi Badan (cm) :

Hobi :

Asal Sekolah:

No.Tlp/WA Wali Kelas (Jika Ada):

Nama Orangtua (Ayah atau Ibu) (Jika Ada):

No.Tlp/WA Orangtua :

Jenis Prestasi yang Dimiliki :

Tingkat :

Juara Ke :

Jika memiliki prestasi lain, sebutkan apa saja! Jika tidak lewati saja